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■年齢（半角入力）

　歳

■性別

男性女性

■メールアドレス

　（例：mail@mail-mail.co.jp）

■職業

会社員	自営業	フリーター	主婦
学生	その他

■趣味

アウトドア	ガーデニング	読書	音楽鑑賞
水泳	ウィンタースポーツ	サーフィン	その他

■設問01

良い　　ふつう　　よくない

■設問02

良い　　ふつう　　よくない

■設問03

良い　　ふつう　　よくない

■設問04

良い　　ふつう　　よくない

■設問05

良い　　ふつう　　よくない

■設問06

良い　　ふつう　　よくない

　

　　

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